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국소 재발 갑상선암 중 수술 고위험군에서의 고주파절제술

Radiofrequency Ablation in the Inoperable Recurrent Thyroid Cancers

신의료기술평가 보고서
2017년 1권 17호 p.1 ~ p.83
김석현 ( Kim Seok-Hyun ) - 한국보건의료연구원

이월숙 ( Lee Worl-Sook ) - 한국보건의료연구원
오수미 ( Oh Su-Mi ) - 한국보건의료연구원
최원정 ( Choi Won-Jung ) - 한국보건의료연구원
이월숙 ( Lee Worl-Sook ) - 한국보건의료연구원
오수미 ( Oh Su-Mi ) - 한국보건의료연구원
최원정 ( Choi Won-Jung ) - 한국보건의료연구원

Abstract

신청기술: 국소 재발 갑상선암 중 수술 고위험군에서의 고주파절제술

국소 재발 갑상선암 중 수술 고위험군에서의 고주파절제술(Radiofrequency Ablation in the Inoperable Recurrent Thyroid Cancers)은 재발 갑상선암 환자를 대상으로 고주파를 이용해 종 양 조직을 파괴함으로써 증상 완화를 통해 삶의 질을 개선하는 목적으로 의료법 제53조 및 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조의 규정에 따라 2016년 8월 3일 “재발 갑상선암의 고주파절제술”이라는 명칭으로 신의료기술평가 신청되었다. 제1차 소위원회에서는 갑상선암의 표준치료는 수술적 절제이며, 동 기술은 치료 목적보다는 완화 목적으로 사용되는 만큼 적응증을 수술 고위험 국소 재발 갑상선암환자로 명확화하였으며, 이후 제3차 소위원회에서
의료기술명을 “국소 재발 갑상선암 중 수술 고위험군에서의 고주파절제술”로 최종 수정하였다.

신의료기술평가위원회 및 소위원회 운영

2016년 제9차 신의료기술평가위원회(2016.9.23.)에서는 국소 재발 갑상선암 중 수술 고위험군에서의 고주파절제술은 안전성 및 유효성을 평가할 필요가 있는 신의료기술 평가대상으로 판단하고, 내분비내과 2인, 외과(갑상선) 2인, 영상의학과 2인, 근거기반의학 1인 총 7인의 전문가로 구성된 소위원회를 통해 체계적 문헌고찰 방법으로 평가하도록 심의하였다. 소위원회에서는 2016년 11월 14일부터 2017년 2월 21일까지 총 3회 회의를 통해 선택된 연구의 결과에 따라 동 기술을 평가하고 검토결과를 제출하였으며, 제3차 신의료기술평가위원회(2017.3.31.)에서 이를 토대로 동 기술의 안전성 및 유효성 평가결과를 최종 심의하였다.

국소 재발 갑상선암 중 수술 고위험군에서의 고주파절제술 평가

평가배경 및 목적
국소 재발 갑상선암 중 수술 고위험군에서의 고주파절제술은 국소 재발 갑상선암 가운데 수술 고위험 환자를 대상으로 고주파를 통해 종양 조직을 파괴함으로써 증상 완화 및 삶의 질을 향상시키기 위한 기술로, 본 평가의 목적은 국소 재발 갑상선암 중 수술 고위험군 환자에게 있어 고주파절제술의 안전성 및 유효성을 확인하는데 있다.

평가방법
동 기술에 대한 안전성, 유효성 평가는 체계적 문헌고찰과 함께 국내외 가이드라인 7편을 추가적으로 검토하는 방식으로 진행되었다. 안전성은 시술 관련 합병증 발생률 및 환자의 수용성을, 유효성은 생존율, 재발률, 종양의 부피 변화, 혈청 갑상선글로불린 농도 변화 등을 주요지표로 평가하였다.
문헌검색은 KoreaMed를 포함한 8개 국내 데이터베이스와 Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE 및 Cochrane Library 등 국외 데이터베이스를 이용하였다. 검색전략을 통한 문헌검색에서는 총 200편이 확인되었으며, 중복 검색된 문헌 41편을 제외한 159편을 토대로 선택 및 배제기준을 적용한 결과, 5편이 최종 선택되었다. 동 기술과 관련된 가이드라인 검토 시에는 문헌검색 전략을 토대로 한 문헌검색 이외에도 Guidelines International Network (http://www.g-i-n.net)와 미국 National Guideline Clearinghouse
(http://www.guideline.gov/), 임상진료지침정보센터(http://guideline.or.kr), 대한갑상선학회(www.-thyroid.kr) 등의 웹사이트에서 ‘thyroid cancer’로 추가 검색을 진행하였으며 수기 검색을 병행한 결과, 가이드라인 및 전문가 합의문 7편을 확인할 수 있었다. 문헌검색부터 선택기준 적용 및 자료추출까지 각 단계는 소위원회와 2명의 평가자가 독립적으로 수행하였다. 문헌의 질 평가는 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)의 도구를 이용하고자 하였으나, 선택된 문헌이 증례연구에 해당되어 별도의 질 평가 판정 없이 질 평가 결과와 근거의 수준을 선정하여 평가결과를 기술하였다.

평가결과

가이드라인 검토

국내?외 가이드라인에서는 동 기술과 관련해 근거수준은 충분치 않으나, 분화갑상선암 환자 가운데 국소 재발 및 전이된 경우, 고주파 등을 이용한 절제술을 국소치료의 대안으로 제안하고 있고 특히, 수술적 절제가 어렵거나 재수술을 거부하는 환자들을 대상으로 적용할 것을 권고하고 있었다. 이에 소위원회에서는 표준치료인 수술적 치료가 어려운 국소 재발 갑상선암 중 수술 고위험군에서는 치료대안으로서 동 기술을 적용할 만한 가치가 있는 것으로 판단하였다.

안전성
안전성은 총 5편의 문헌을 토대로 시술 관련 합병증 발생률 및 환자의 수용성으로 평가하였다.
총 합병증 발생률은 10.1% (12/119명)이었으며, 사례별로는 목소리 변화(발성장애) 9.2% (11/119명), 2도 화상 0.8% (1/119명)이었다. 시술 후 목소리 변화를 보인 11명 중 9명은 곧 치유되었고, 1명은 3개월 후 완전히 회복되지는 않았으나 발성장애가 개선된 것으로 보고되었다. 그러나, 1명은 치유가 되지 않는 영구손상으로 성대내전술을 시행하였다. 환자의 수용성 측면에서는 4편에서는 일부 환자에서 화끈거림, 통증, 경부 불편감 등을 호소하였으나 시술을 일시 중단하거나 전압 저하를 통해 시술을 완료한 것으로 보고하였다. 반면 1편의 연구에서는 참을 수 없는 통증으로 인한 시술 실패 및 불완전 절제가 보고되었다.
소위원회에서는 평가에 포함된 문헌들에서 보고된 합병증은 비교적 경미한 수준이며, 환자 수용성은 높은 것으로 판단하였다. 또한 합병증은 이미 시행되고 있는 ‘증상이 있는 갑상선 양성결절의 고주파열치료술(조?612)’에서 나타나는 합병증과 다를 바 없으므로 안전성에는 문제가 없는 것으로 판단하였다. 특히, 주합병증으로 분류할 수 있는 후두신경기능부전에 따른 영구 목소리 변화는 발생률(0.8%)이 낮았고, 실제로도 발생빈도가 많지 않을 것이며, 후두신경에 밀접한 종양을 절제할 때 주의 집중하면 예방 가능하다는 의견이었다. 또한, 갑상선암에서 고주파절제술 시행 시 발생 가능할 것으로 예상되는 합병증인 혈종, 미주신경증상, 화상, 결절 파열(rupture) 등은 레이저소작술을 비롯한 다른 열소작술(thermal ablation)에서도 발생할 수 있는 만큼 동 시술은 안전한 것으로 판단하였다.

유효성

유효성은 총 5편의 문헌을 토대로 생존율, 재발률, 종양의 부피 변화, 혈청 갑상선글로불린농도 변화, 증상 완화 등을 지표로 평가하였다. 생존율은 시술 후 추적관찰기간(1 ~ 49개월) 동안 99.2% (118/119명)이었다. 사망환자 1명은 고주파절제술 이전에 폐절제술을 받은 환자로 사망원인은 호흡부전이었다. 재발률은 0 ~42.9%로 보고되었으나 42.9%를 보고한 문헌에서는 고주파절제술을 3회 시행한 후 더 이상의 재발은 없었던 점을 반영하면 최종 재발률은 0 ~ 12.5%이었다. 고주파절제술 후 종양의 평균 부피감소율은 50.9 ~ 98.4%이었으며, 완전소실률은 0 ~ 93.9%이었다. 통계적 유의성을 보고하지 않은 1편을 제외한 모든 연구에서 종양의 부피는 시술 후 유의하게 감소하였다. 감소율 50.9%를 보고한 문헌은 환자의 수용성이 떨어져 시술에 실패하였거나 불완전 절제
가 이뤄진 연구였다. 혈청 갑상선글로불린 농도는 시술 후 모두 감소하였으며, 2편에서 통계적으로 유의한 차이를 보고하였다. 증상 완화는 1편에서 63.6%의 환자가 돌출된 종양 또는 기관지 압박으로 인한 불편함 등의 증상이 완화된 것으로 보고되었다.
소위원회에서는 동 기술이 완치를 목적으로 하는 것이 아니라 완화적 측면의 치료인 점을 고려하여 최장 추적관찰기간 49개월을 기준으로 볼 때, 생존율이 높고, 재발률은 낮은 것으로 판단하였다. 특히, Kim 등(2015)의 연구에서 통계적 보정 후 재수술군과 비교 시 무재발 생존율(1년/3년)이 고주파절제술(96.0%/92.6%)과 재수술(92.2%/92.2%)이 유사한 수준으로 확인된 만큼 생존율도 수용 가능하다는 의견이었다. 종양 부피 감소율도 종양 크기가 평균 2.9 cm (0.7 ~ 4.8 cm)인 환자들을 대상으로 시행한 1편(Park et al., 2011)을 제외하고는 시술 후 93% 이상 유의하게 감소하고, 완전소실률도 50 ~ 93.9%로 높았기 때문에 효과가 있다는 의
견이었다. 종양표지자 역할을 하는 혈청 갑상선글로불린의 경우 통계적 유의성을 확인한 3편 중 2편에서 유의하게 감소한 것으로 보고되었으며 통계적 유의성을 확인하지 않은 2편도 시술 후 감소한 것으로 보고되고, 63.6%에서 기관압박 등의 증상이 완화되었다고 보고한 만큼 완화요법으로 의미 있는 치료법이라는 의견이었다.

결론
국소 재발 갑상선암 중 수술 고위험군에서의 고주파절제술 소위원회는 현재 문헌적 근거와 전문가 의견을 바탕으로 다음과 같이 검토결과를 제시한다. 국소 재발 갑상선암 중 수술 고위험군에서의 고주파절제술은 국소 재발 갑상선암 가운데 수술 고위험 환자를 대상으로 종양의 부피를 감소시키고 종양으로 인한 증상을 완화시키는데 있어 안전성 및 유효성에 대한 근거가 있는 의료기술로 평가하였다(근거의 수준 D). 신의료기술평가위원회는 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조제6항에 의거 “국소 재발 갑상선암 중 수술 고위험군에서의 고주파절제술”에 대한 소위원회 검토결과에 근거하여 다음과 같이 심의하였다(2017.3.31.).
국소 재발 갑상선암 중 수술 고위험군에서의 고주파절제술은 국소 재발 갑상선암 가운데 수술 고위험 환자를 대상으로 종양의 부피를 감소시키고 종양으로 인한 증상을 완화시키는데 있어 안전성 및 유효성에 대한 근거가 있는 의료기술이다(근거의 수준 D).
신의료기술평가위원회 심의결과는 소위원회의 검토결과와 함께 2017년 4월 19일 보건복지부 장관에게 보고되었으며, 보건복지부 고시 제2017-81호(2017.5.8.)로 개정?고시되었다.

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